別記様式第12号
　	法人文書開示実施手数料減額・免除申請書	　	

令和　　年　　月　　日　　　　　
　国立大学法人東北大学　御中

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(〒　　　　)　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　	※法人等その他の団体の場合は、その名称と代表者の氏名、事業所等の住所	

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第17条第3項の規定により、次のとおり、開示実施手数料の減額又は免除を申請します。

減額又は免除を求める理由	□経済的理由
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□その他
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
減額又は免除を求める額	※部分を限定する場合に記入してください。	

備考	1　減額又は免除の額は、2,000円が限度となります。
2　この申請書は、法人文書開示実施方法等申出書と併せて提出してください。
3　生活保護法による扶助証明、その他事実を証明する書類を提出してください。
4　不明な点がある場合は、東北大学情報公開室にご連絡ください。	

【大学記入欄】

受付年月日	　　　　年　　月　　日	
情報公開審査委員会	　　　　年　　月　　日	
決定内容	　　　免除　　　　　円	　　　減額　　　　　円