別記様式第1号
法人文書開示請求書

令和　　年　　月　　日
　国立大学法人東北大学　御中

請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(〒　　　　)　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　	※法人等その他の団体の場合は、その名称と代表者の氏名、事業所等の住所	

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第3条の規定により、次のとおり法人文書の開示を請求します。
請求する法人文書の名称又は内容	※法人文書の名称又は知りたい事項を具体的に記入してください。	
希望する開示の実施方法	□閲覧　□写しの交付　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
希望する開示年月日等	□大学において開示の実施を求める。
　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分
　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分
□写しの送付により開示の実施を求める。	
【大学記入欄】
受付年月日	　　年　　月　　日	決定期限	　　年　　月　　日	
審査付託及び回答	部局	　	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
	関係委員会	　	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
	情報公開審査委員会	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
開示する法人文書の名称又は内容	　	
開示請求手数料	300円　×　　件	円