○東北大学病院諸料金内規
平成17年12月27日
制定
東北大学病院諸料金内規
第1条 東北大学病院(以下「病院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法については、この内規の定めるところによる。
第2条 病院で徴収する診療等の料金は、次に掲げるもののほか、健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成6年厚生省告示第54号)の別表第1医科診療報酬点数表、及び別表第2歯科診療報酬点数表、老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準(平成6年厚生省告示第72号)の別表第1老人医科診療報酬点数表及び別表第2老人歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法(平成15年厚生労働省告示第75号)の別表に定める点数に10円を乗じて得た額(消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
一 特別室使用料
特別室SS 1日につき 41,250円(37,500円)
特別室S 1日につき 30,250円(27,500円)
特別室A 1日につき 20,350円(18,500円)
特別室B 1日につき 18,150円(16,500円)
特別室C 1日につき 17,050円(15,500円)
特別室D 1日につき 13,750円(12,500円)
特別室E 1日につき 2,750円(2,500円)
緩和ケア特室 1日につき 4,950円(4,500円)
消費税法で非課税とされる医師、助産婦その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については、括弧内の料金とする。
二 新生児保育料 1日につき 10,000円
三 分べん介助料
単胎 | 多胎 | ||
平日 | 時間内(午前8時30分から午後5時まで) | 340,000円 | 272,000円 |
時間外(午後5時から午後10時00分、午前6時から午前8時30分まで) | 380,000円 | 312,000円 | |
深夜(午後10時から午前6時00分まで) | 400,000円 | 332,000円 | |
日曜日、土曜日及び休日等 | 400,000円 | 332,000円 | |
麻酔分べん管理料 | 150,000円 | ||
注 多胎の場合は、1児を増すごとに、単胎の額に多胎の額を加算する。
注 平日とは月曜日から金曜日まで(国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に規定する休日及び12月29日から翌年の1月3日までの日(以下「休日等」という。)を除く。)
注 麻酔分べんを希望する場合は、分べん介助料に麻酔分べん管理料の額を加算する。
四 妊婦健診料
初診 6,000円
再診 5,000円
再診(助産師外来) 5,000円
産後2週間健診 5,000円
産後1ヶ月健診 5,000円
五 妊娠診断料 3,000円
六 予防接種料
おたふくかぜワクチン接種料 1回につき 8,910円
水痘ワクチン接種料 1回につき 10,340円
B型肝炎ワクチン接種料 1回につき 8,140円
二種混合(ジフテリア・破傷風)ワクチン接種料 1回につき 5,335円
麻しん単独ワクチン接種料 1回につき 8,580円
風しん単独ワクチン接種料 1回につき 8,800円
二種混合(麻しん・風しん)ワクチン接種料 1回につき 11,880円
BCGワクチン接種料 1回につき 6,480円
アクトヒブ接種料 1回につき 10,494円
新型インフルエンザワクチン接種料 初回接種時 4,320円 2回目接種時 3,220円
子宮頸がん予防ワクチン接種料(4価) 1回につき 16,885円
子宮頸がん予防ワクチン接種料(9価) 1回につき 27,977円
日本脳炎ワクチン接種料 1回につき 8,085円
沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン接種料 1回につき 13,860円
沈降15価肺炎球菌結合型ワクチン接種料 1回につき 8,170円
ロタウイルスワクチン接種料(ロタリックス) 1回につき 16,610円
不活化ポリオワクチン接種料 1回につき 11,935円
四種混合ワクチン接種料 1回につき 13,090円
A型肝炎ワクチン接種料 1回につき 7,990円
帯状疱疹ワクチン接種料 1回につき 21,670円
エバシェルド接種料 1回につき 3,100円
七 処置料及び検査料
子宮内避妊器具挿入 55,000円
子宮内避妊システム(ミレーナ)挿入 110,000円
子宮内避妊器具除去 11,000円
子宮内膜受容能検査(ERA) 初回111,900円
子宮内膜受容能検査(ERA) 2回目93,400円
子宮内膜受容能検査(ERA) 3回目以降1回につき 38,000円
子宮内細菌叢検査(EMMA／ALICE) 初回65,700円
子宮内細菌叢検査(EMMA／ALICE) 2回目以降 1回につき 42,600円
子宮内細菌叢検査(ALICE) 初回54,200円
子宮内細菌叢検査(ALICE) 2回目以降 1回につき 36,900円
TRIO検査(ERA＋EMMA／ALICE) 1回につき 135,000円
人工授精料 22,000円
卵採取術 83,600円
卵培養術 24,200円
胚移植術 20,900円
顕微授精 58,200円
PGT-A／SR検査料
1検体目 71,000円
2検体目以降(1検体につき) 62,000円
受精卵融解 41,250円
媒精術 23,980円
胚孵化術 14,300円
精子凍結料 22,660円
精子凍結保管料及び延長料(1年につき) 34,320円
未受精卵凍結料(手技料) 27,500円
未受精卵凍結料加算(未受精卵1個につき) 2,860円
凍結未受精卵保存料(1年間) 23,100円
凍結卵融解料 27,500円
解凍時培養料 22,000円
未受精卵凍結延長料(1年につき) 33,000円
ケミカルピーリング(化学的皮膚剥離術)
形成外科領域のもの 1治療につき 53,870円
皮膚科領域のもの 各部位ごとに1回の施術につき 初回 15,840円 2回目以降 10,340円
Qスイッチ付きアレキサンドライトレーザー照射療法1回につき 1cm2あたり 11,000円
パルス色素レーザー照射療法 1回につき 初回 32,450円 2回目以降 24,640円
(照射面積が10平方センチメートルを超える場合は10平方センチメートル増すごとに23,900円を本料金の額に加算した額)
乳房管理料 1回につき 3,300円
治療的レーザー角膜表層切除術(PTK) 1眼につき 82,610円
レーザー屈折矯正角膜切除術(PRK) 1眼につき 88,300円
レーザー角膜内切削形成術(LASIK) 1眼につき 164,450円
注 子宮内避妊器具挿入料には、器具代を含む。
注 子宮内避妊システム(ミレーナ)除去料は、子宮内避妊器具除去料に準ずる。
八 先天性代謝異常検査採血料 4,000円
マススクリーニング検査 1式 8,250円
九 羊水細胞染色体検査料(G―band法のみ) 単胎 1回につき 66,000円
羊水細胞染色体検査料(FISH・G―band法) 単胎 1回につき 110,000円
絨毛(CVS)染色体検査料 単胎 1回につき 71,500円
臍帯血染色体検査料 単胎 1回につき 28,050円
注 1児を超える場合は、1児増すごとに、それぞれの額に同額を加算する。
十 文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。)
普通診断書
病院所定診断書(普通、出生) 1通につき 5,500円
死亡診断書、死産届 1通につき 4,400円
特殊診断書
特定疾患臨床調査個人票 1通につき 5,500円
肝炎インターフェロン治療受給者の交付申請に係る診断書 1通につき 5,500円
精神通院受給証申請書 1通につき 3,300円
その他患者が必要とする文書(簡易) 1通につき 3,300円
身体障害者診断書 1通につき 11,000円
保険会社等診断書 1通につき 11,000円
年金診断書 1通につき 11,000円
その他患者が必要とする文書(複雑) 1通につき 11,000円
死亡診断書(保険会社用) 1通につき 11,000円
外国語診断書 1通につき 11,000円
性別違和／性同一性障害の診断に関する意見書 1通につき 11,000円
性別違和／性同一性障害の⾝体的治療に関する意⾒書 1通につき 11,000円
証明書等
医療費領収済証明書 1通につき 2,200円
おむつ・ストマ・治療用装具使用証明書 1通につき 2,200円
自賠責明細書 1通につき 11,000円
診療費明細書 1通につき 5,500円
出産一時金申請書 1通につき 5,500円
特定不妊治療費請求書 1通につき 5,500円
その他患者が必要とする証明書 1通につき 5,500円
その他
郵送手数料 1通につき 1,570円
十一 薬剤容器料 1個につき 110円(100円)
十二 消毒料
大(75センチメートル×90センチメートル×60センチメートル未満のもの) 1個につき 1,100円(1,000円)
中(75センチメートル×60センチメートル×60センチメートル未満のもの) 1個につき 770円(700円)
小(75センチメートル×30センチメートル×60センチメートル未満のもの) 1個につき 440円(400円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。
十三 はり、きゅう治療施術料 1回につき 6,600円
十四 歯科領域の諸料金
十五 先進医療料
ウイルスに起因する難治性眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法) 1回につき 24,510円
細菌又は真菌に起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断法(PCR法) 1回につき 25,060円
腹腔鏡下スリーブ状胃切除術および十二指腸空腸バイパス術 1回につき 714,640円
S―1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法 1コースあたり 33,823円
術前のゲムシタビン静脈内投与及びナブ―パクリタキセル静脈内投与の併用療法
切除が可能な膵臓がん(七十歳以上八十歳未満の患者に係るものに限る。) 1回につき 400円
術後のカペシタビン内服投与及びオキサリプラチン静脈内投与の併用療法(小腸腺がん(ステージがⅠ期、Ⅱ期又はⅢ期であって、肉眼による観察及び病理学的見地から完全に切除されたと判断されるものに限る。)) 1コースあたり 3,400円
生体肝移植術(切除が不可能な肝門部胆管がんに対する) 1回につき 99,116円
イマチニブ経口投与及びペムブロリズマブ静脈内投与の併用療法 0円
周術期デュルバルマブ静脈内投与療法 肺尖部胸壁浸潤がん(化学放射線療法後のものであって、同側肺⾨リンパ節・縦隔リンパ節転移、同⼀肺葉内・同側の異なる肺葉内の肺内転移及び遠隔転移のないものに限る。) 1回につき 3,000円
生体肝移植術 切除が不可能な転移性肝がん(大腸がんから転移したものであって、大腸切除後の患者に係るものに限る。) 1回につき 2,678,900円
十六 初再診時保険外併用療養費
初診時 医科 7,700円(7,000円)
歯科 5,500円(5,000円)
再診時 医科 3,300円(3,000円)
歯科 2,090円(1,900円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。
十七 治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金については、本項の本文に規定する料金の額を準用する。
十八 薬機法(昭和35年法律第145号)の規定による承認を受けた医薬品を当該承認の日から起算して90日以内に投与する場合の薬剤料 医薬品の購入価格に消費税相当額を加えた額
十九 診療報酬の算定方法に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるもの 医科点数表及び歯科点数表に規定する点数に10円を乗じて得た額に消費税相当額を加えた額
二十 入院期間が180日を超える場合の自己選択に係る入院基本料負担額 入院基本料の15パーセント相当額
二十一 病衣貸与料 1日につき 92円(84円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。
二十二 診療録等複写料(電子式複写) 1枚につき 20円
二十三 エックス線フィルム複写料(半切) 1枚につき 830円
エックス線フィルム複写料(大角) 1枚につき 700円
エックス線フィルム複写料(大四ツ切) 1枚につき 590円
エックス線フィルム複写料(四ツ切) 1枚につき 490円
エックス線フィルム複写料(六ツ切) 1枚につき 380円
フィルムマスキング料 1枚につき 970円
CD-Rによるエックス線画像複写料 1枚につき 1,650円
二十四 音楽療法 1回につき 3,850円
二十五 セカンドオピニオン外来料 1回につき 33,000円
オンラインセカンドオピニオン外来料 1回につき 44,000円
二十六 遺伝カウンセリング料
初回 1回につき 9,130円
2回目以降 1回につき 4,620円
二十七 生殖補助技術カウンセリング料 1連につき 16,280円
二十八 薬剤料
ケミカルピーリング(化学的皮膚剥離術。皮膚科領域のものに限る。)に用いるビタミンC入り保湿ローション(50ミリリットル入り) 1本につき 2,770円
フォリスチム注75 1本につき 4,400円
セトロタイド注射用0.25mg 1回につき 7,820円
セトロタイド注射用3mg 1回につき 35,430円
ハイドロキノン配合美容液
DRXHQブライトニング3ml 1本につき 2,620円
ハイドロキノン配合美容液
DRXHQブライトニング12ml 1本につき 9,440円
二十九 交通事故における自費診療単価 1点につき 20円
三十 損保会社等面談料 1回につき 6,600円
三十一 美白外来診療料(初回) 1回につき 8,690円
美白外来診療料(2回目以降) 1回につき 3,520円
三十二 死後処置料 1回につき 5,500円
三十三 マタニティ・ヨーガ受講料 1回につき 1,100円
三十四 特別メニュー食差額料 1食につき 300円(272円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。
三十五 妊産婦保健指導料(冊子代含む) 1連につき 1,650円
三十六 HBV分子系統解析検査料 1回につき 24,750円
HBVサブジェノタイプ判定検査料 1回につき 27,500円
三十七 妊娠とお薬相談料 1回につき 6,380円
三十八 抗ミュラー管ホルモン(AMH)検査料 1回につき 4,070円
三十九 STDマイコプラズマ同定検査料 1回につき 4,180円
四十 プレコンセプションケア外来科 1回につき 8,500円
母乳と薬剤の相談料 1回につき 2,090円
産後育児相談料 1回につき 3,300円
母乳外来指導料 1回につき 2,300円
四十一 手術支援ロボット(DaVinci)による膀胱全摘術 1回につき 1,602,260円
四十二 ルティナス膣錠 1錠につき 360円
四十三 手術支援ロボット(Da Vinci)による腎部分切除術 1回につき 1,475,210円
四十四 がん生殖カウンセリング料 1回につき 9,790円
四十五 がん遺伝子検査(MSK―IMPACT)
説明を聞いた場合 33,000円
検体不備で検査不能の場合 291,060円
検査を終え患者に説明された場合 645,500円
四十六 がん遺伝子検査(オンコプライム検査)
説明を聞いた場合 33,000円
検体不備で検査不能の場合 344,410円
検体不備で検査不能の場合(検査2回目) 358,820円
検査を終え患者に説明された場合 951,940円
検査を終え患者に説明された場合(検査2回目) 966,350円
四十七 刺青による乳輪再建 片側 39,600円
両側 51,370円
四十八 がんゲノム検査(Cancer Next)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 391,490円
四十九 がんゲノム検査(Guardant360)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 421,700円
2回目以降同検査を行った場合 324,700円
五十 お産セット(普通分娩用) 1セット 1,220円
お産セット(帝王切開用) 1セット 2,570円
直後パッドタッチ 1枚 610円
五十一 新生児聴覚スクリーニング検査 1回につき 7,590円
五十二 卵巣組織採取(開腹) 86,350円
卵巣組織採取(腹腔鏡) 144,430円
卵巣組織凍結保存(最初の1年間) 108,350円
卵巣組織凍結保存(2年目以降) 13,750円
五十三 外国人患者診療費 1点につき 30円
五十四 遺伝子検査
遺伝子検査(Specific Site Analysis) 1回につき 40,040円
遺伝子検査(BHD症候群) 1回につき 39,000円
遺伝子検査(遺伝子平滑筋腫症及び腎細胞癌症候群) 1回につき 39,000円
遺伝子検査(褐色細胞腫・パラガングリオーマ) 1回につき 50,000円
五十五 がんゲノム検査(OvaNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 326,590円
五十六 患者申出療養
1)マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療(グリベック) 511,332円
五十七 全エクソンシーケンシング検査
説明を聞いた場合 33,000円
検体又は血液不備で検査不能の場合 82,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 941,600円
五十八 がんゲノム検査(BrainTumorNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 335,390円
五十九 がんゲノム検査(BreastNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 291,390円
六十 がんゲノム検査(CancerNext-Expanded)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 592,790円
六十一 がんゲノム検査(ColoNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 291,390円
六十二 がんゲノム検査(CustomNext-Cancer)(1項目まで)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 206,690円
(検査項目が1項目を超える場合は1項目追加するごとに5,500円を本料金の額に加算した額)
六十三 がんゲノム検査(GYNplus)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 273,790円
六十四 がんゲノム検査(MelanomaNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 250,690円
六十五 がんゲノム検査(PancNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 267,190円
六十六 がんゲノム検査(PGLNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 269,390円
六十七 がんゲノム検査(ProstateNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 269,390円
六十八 がんゲノム検査(RenalNext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 291,390円
六十九 がん遺伝子検査(Specific Site Analysis(Other)) 56,650円
七十 局所免疫療法
1) 塗布を行う場合
SADBEの場合 1回あたり 1,980円
DPCPの場合 1回あたり 2,090円
2) 塗布を行わない場合
両療法共通 1回あたり 1,870円
3) 薬剤料
1％SADBE(10ml) 1本あたり 440円
1％DPCP(10ml) 1本あたり 1,320円
七十一 オンライン診療に伴う療養の給付とは直接関係のないサービス等の費用 1回につき 484円
七十二 がんゲノム検査(BRCANext(－)BRCA)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 262,790円
七十三 がんゲノム検査(BRCANext)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 284,790円
七十四 がんゲノム検査(BRCANext-Expanded(－)BRCA)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 273,790円
七十五 がんゲノム検査(BRCANext-Expanded)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 317,790円
七十六 がんゲノム検査(CancerNext(－)BRCA)
説明を聞いた場合 33,000円
検査が終了し、患者が検査結果を聞いた場合 325,490円
七十七 乳児1か月健診 5,940円
七十八 ジェンダー医療の判定に係る判定料(1回につき) 10,000円
七十九 がんゲノム検査(Guardant-360LTD)
初回 464,000円
2回目以降 349,600円
八十 がんゲノム検査(Guardant Reveal)
初回 321,000円
2回目以降 277,000円
八十一 性別適合手術
乳房切除術 1回につき 133,000円
拡大乳房切除術 1回につき 266,000円
両側乳腺摘出術 1回につき 133,000円
拡大乳房切除術(2余剰皮膚切除及び乳輪・乳頭の移動を伴うもの) 1回につき 67,000円
乳腺追加切除術(1箇所) 1回につき 36,000円
乳腺追加切除術(2箇所) 1回につき 72,000円
乳頭・乳輪修正術(1箇所) 1回につき 45,000円
乳頭・乳輪修正術(2箇所) 1回につき 67,000円
再手術(血腫除去) 1回につき 21,000円
八十二 頭皮冷却装置使用料(1回につき) 10,000円
2 社会保険、社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は、前項の定めるところによるほか、当該法令又は協定等の定めるところによる。
3 前二項の規定にかかわらず、同項の規定により難いものについては、個々の診療等の料金徴収の都度病院の長が定める。
第3条 入院又は退院当日の特別室使用料は、入院又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とする。
2 転室した日の特別室使用料は、転入した室の料金とする。
3 患者の希望により病室の患者収容定員を減じて入室させた場合の特別室使用料は、当該病室の等級を相当等級に繰り上げた額を基準として、その都度病院の長が定める。
第4条 外来患者に係る診療等の料金は、原則として前納とし、入院患者に係る診療等の料金は、毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし、退院の場合にあっては、退院までの分を退院時に徴収する。
2 入院預り金は、退院時に支払う診療等の料金に充当する。
第5条 この内規の施行に必要な事項は、別に定める細則による。
附則
この内規は、平成18年1月1日から施行する。
附則(平成18年1月19日改正)
この内規は、平成18年2月1日から施行する。
附則(平成18年3月16日改正)
この内規は、平成18年4月1日から施行する。
附則(平成18年4月13日改正)
この内規は、平成18年5月1日から施行する。
附則(平成18年5月25日改正)
この内規は、平成18年6月1日から施行する。
附則(平成18年7月20日改正)
この内規は、平成18年8月1日から施行する。ただし、第2条第1項第1号の規定は、平成18年9月8日から施行する。
附則(平成18年9月14日改正)
この内規は、平成18年9月14日から施行し、平成18年8月1日から適用する。
附則(平成18年10月19日改正)
この内規は、平成18年10月19日から施行し、平成18年10月1日から適用する。
附則(平成18年11月16日改正)
この内規は、平成18年11月16日から施行し、平成18年11月1日から適用する。
附則(平成18年12月14日改正)
この内規は、平成18年12月14日から施行し、平成18年12月1日から適用する。ただし、改正後の第2条第1項第7号及び第2条第1項第25号の規定は、平成19年1月1日から施行する。
附則(平成19年1月18日改正)
この内規は、平成19年1月18日から施行し、平成19年1月1日から適用する。
附則(平成19年2月15日改正)
この内規は、平成19年2月15日から施行し、平成19年8月1日から適用する。ただし、第2条第1項第7号及び第2条第1項第10号の規定は、平成19年2月1日から適用する。
附則(平成19年3月15日改正)
この内規は、平成19年4月1日から施行する。
附則(平成19年4月26日改正)
この内規は、平成19年4月26日から施行し、平成19年2月19日から適用する。
附則(平成20年2月21日改正)
この内規は、平成20年2月21日から施行し、平成20年1月16日から適用する。ただし、第2条第1項第7号の規定は、平成20年1月1日から適用する。
附則(平成20年6月26日改正)
この内規は、平成20年6月26日から施行し、平成20年4月1日から適用する。
附則(平成20年12月18日改正)
この内規は、平成21年1月1日から施行する。
附則(平成21年2月19日改正)
この内規は、平成21年2月19日から施行し、平成21年2月1日から適用する。ただし、第2条第1項第6号の「BCGワクチン接種」については、平成20年11月1日から適用する。
附則(平成21年4月23日改正)
この内規は、平成21年4月23日から施行し、平成21年3月1日から適用する。
附則(平成21年5月21日改正)
この内規は、平成21年5月21日から施行し、平成21年5月1日から適用する。
附則(平成21年6月25日改正)
この内規は、平成21年6月25日から施行し、平成21年6月1日から適用する。
附則(平成21年7月24日改正)
この内規は、平成21年7月24日から施行し、平成21年6月1日から適用する。
附則(平成21年10月22日改正)
この内規は、平成21年10月22日から施行する。
附則(平成21年11月19日改正)
この内規は、平成22年1月1日から施行する。ただし、第2条第1項第16号の「人工括約筋を用いた尿失禁の治療」については、平成21年11月1日から適用する。
附則(平成21年12月17日改正)
この内規は、平成22年1月1日から施行する。
附則(平成22年2月18日改正)
この内規は、平成22年2月18日から施行する。
附則(平成22年3月18日改正)
この内規は、平成22年3月18日から施行する。
附則(平成22年6月24日改正)
この内規は、平成22年7月1日から施行する。
附則(平成22年7月22日改正)
この内規は、平成22年7月22日から施行し、平成22年7月1日から適用する。
附則(平成22年9月16日改正)
この内規は、平成22年10月1日から施行する。
附則(平成22年10月21日改正)
この内規は、平成22年11月1日から施行する。
附則(平成22年11月25日改正)
この内規は、平成22年11月25日から施行し、平成22年11月1日から適用する。
附則(平成22年12月16日改正)
この内規は、平成22年12月16日から施行し、平成22年12月1日から適用する。
附則(平成23年1月21日改正)
この内規は、平成23年1月21日から施行し、平成22年12月1日から適用する。
附則(平成23年4月21日改正)
この内規は、平成23年4月21日から施行し、平成23年4月1日から適用する。ただし、第2条第1項第16号の「腹腔鏡補助下膵体尾部切除または核手術」については平成23年2月1日から、「X線CT画像診断に基づく手術用顕微鏡を用いた歯根端切除術」および「歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法」については平成23年3月1日から適用する。
附則(平成23年7月28日改正)
この内規は、平成23年7月28日から施行し、平成23年7月1日から適用する。
附則(平成23年9月21日改正)
この内規は、平成23年9月21日から施行し、平成23年10月1日から適用する。ただし、第2条第1項第16号の「短腸症候群又は不可逆的な機能性小腸不全に対する脳死ドナーからの小腸移植」および「腹腔鏡下スリーブ状胃切除術」については平成23年8月1日から適用する。
附則(平成23年10月20日改正)
この内規は、平成23年10月20日から施行し、平成23年10月1日から適用する。
附則(平成24年2月16日改正)
この内規は、平成24年3月1日から施行する。
附則(平成24年3月15日改正)
この内規は、平成24年4月1日から施行する。
附則(平成24年4月19日改正)
この内規は、平成24年5月1日から施行する。
附則(平成24年6月21日改正)
この内規は、平成24年6月21日から施行し、平成24年4月1日から適用する。ただし、第2条第1項第16号「有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査」については、平成24年5月1日から適用する。
附則(平成24年10月18日改正)
この内規は、平成24年10月18日から施行し、平成24年10月1日から適用する。
附則(平成24年11月15日改正)
この内規は、平成24年11月15日から施行し、平成24年11月1日から適用する。
附則(平成25年1月17日改正)
この内規は、平成25年1月17日から施行し、平成25年1月1日から適用する。
附則(平成25年2月14日改正)
この内規は、平成25年2月14日から施行し、平成25年1月1日から適用する。
附則(平成25年3月14日改正)
この内規は、平成25年4月1日から施行する。
附則(平成25年4月18日改正)
この内規は、平成25年4月18日から施行し、平成25年3月1日から適用する。
附則(平成25年7月18日改正)
この内規は、平成25年7月18日から施行し、平成25年7月1日から適用する。
附則(平成25年9月19日改正)
この内規は、平成25年9月19日から施行し、平成25年9月1日から適用する。
附則(平成25年11月21日改正)
この内規は、平成25年11月21日から施行し、平成25年12月1日から適用する。
附則(平成25年12月12日改正)
この内規は、平成25年12月12日から施行し、平成25年12月1日から適用する。
附則(平成26年3月13日改正)
この内規は、平成26年3月13日から施行し、平成26年4月1日から適用する。
附則(平成26年5月22日改正)
この内規は、平成26年5月22日から施行し、平成26年6月1日から適用する。
附則(平成26年7月17日改正)
この内規は、平成26年7月17日から施行し、平成26年8月1日から適用する。
附則(平成26年10月16日改正)
この内規は、平成26年10月16日から施行する。ただし、改正後の第2条1項1号の規定は、平成26年10月1日から施行する。
附則(平成26年11月20日改正)
この内規は、平成26年11月20日から施行し、平成26年12月1日から適用する。
附則(平成26年12月11日改正)
この内規は、平成26年12月11日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第15号の規定は、平成27年1月1日から適用する。
附則(平成27年2月19日改正)
この内規は、平成27年3月1日から施行する。
附則(平成27年4月16日改正)
この内規は、平成27年5月1日から施行する。
附則(平成27年5月21日改正)
この内規は、平成27年6月1日から施行する。
附則(平成27年9月10日改正)
この内規は、平成27年10月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第3号の規定は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成27年10月22日改正)
この内規は、平成27年11月1日から施行する。
附則(平成27年12月10日改正)
この内規は、平成28年1月1日から施行する。
附則(平成28年3月17日改正)
この内規は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成28年5月26日改正)
この内規は、平成28年6月1日から施行する。
附則(平成28年6月23日改正)
この内規は、平成28年7月1日から施行する
附則(平成28年7月28日改正)
この内規は、平成28年10月1日から施行する
附則(平成28年9月29日改正)
この内規は、平成28年10月1日から施行する
附則(平成28年11月24日改正)
この内規は、平成28年12月1日から施行する
附則(平成29年1月26日改正)
この内規は、平成29年2月1日から施行する
附則(平成29年2月23日改正)
この内規は、平成29年4月1日から施行する
附則(平成29年3月23日改正)
この内規は、平成29年4月1日から施行する
附則(平成29年4月27日改正)
この内規は、平成29年5月1日から施行する
附則(平成29年6月29日改正)
この内規は、平成29年6月29日から施行し、平成29年6月1日から適用する。
附則(平成29年7月25日改正)
この内規は、平成29年7月25日から施行し、平成29年8月1日から適用する。
附則(平成29年12月26日改正)
この内規は、平成30年1月1日から施行する。
附則(平成30年3月29日改正)
この内規は、平成30年3月29日から施行し、平成30年4月1日から適用する。
附則(平成30年7月26日改正)
この内規は、平成30年7月26日から施行し、平成30年8月1日から適用する。
附則(平成30年9月27日改正)
この内規は、平成30年9月27日から施行し、平成30年10月1日から適用する。
附則(平成30年12月27日改正)
この内規は、平成31年1月1日から施行し、ただし、改正後の第2条第1項第4号の規定は平成31年1月1日以降に出産した産婦から適用する。
附則(平成31年2月28日改正)
この内規は、平成31年3月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第22号の規定は、平成31年4月1日から施行する。
附則(平成31年3月28日改正)
この内規は、平成31年4月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第3号の規定は、令和元年8月1日以降に出産した産婦から適用する。
附則(平成31年4月25日改正)
この内規は、平成31年4月25日から施行し、平成31年4月1日から適用する。
附則(令和元年5月30日改正)
この内規は、令和元年6月1日から施行する。
附則(令和元年6月27日改正)
この内規は、令和元年7月1日から施行する。
附則(令和元年7月25日改正)
この内規は、令和元年8月1日から施行する。
附則(令和元年9月30日改正)
この内規は、令和元年10月1日から施行する。
附則(令和元年12月26日改正)
この内規は、令和2年1月1日から施行する。
附則(令和2年1月30日改正)
この内規は、令和2年2月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第1号の規定は、令和2年4月1日から適用する。
附則(令和2年2月27日改正)
この内規は、令和2年3月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第53号の規定は、令和2年4月1日から適用する。
附則(令和2年4月30日改正)
この内規は、令和2年4月30日から施行し、令和2年4月7日から適用する。ただし、改正後の第2条第1項第6号の規定は、令和2年4月1日から適用する。
附則(令和2年6月26日改正)
この内規は、令和2年7月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第25号の規定は、令和2年6月1日から適用する。
附則(令和2年7月30日改正)
この内規は、令和2年8月1日から施行する。ただし、第2条第1項第6号の規定については、令和2年7月1日から適用する。
附則(令和2年9月24日改正)
この内規は、令和2年10月1日から施行する。
附則(令和3年1月29日改正)
この内規は、令和3年2月1日から施行する。
附則(令和3年3月25日改正)
この内規は、令和3年4月1日から施行する。
附則(令和3年4月30日改正)
この内規は、令和3年5月1日から施行する。ただし、第2条第1項第6号の規定については、令和3年4月30日から施行し、令和3年4月1日から適用する。
附則(令和3年6月24日改正)
この内規は、令和3年7月1日から施行する。ただし、改正後の別表第1の規定については、令和3年8月1日から施行する。
附則(令和3年9月30日改正)
この内規は、令和4年1月1日から施行する。
附則(令和3年10月26日改正)
この内規は、令和4年1月1日から施行する。
附則(令和3年11月25日改正)
この内規は、令和3年12月1日から施行する。
附則(令和3年12月23日改正)
この内規は、令和4年1月1日から施行する。
附則(令和4年2月24日改正)
この内規は、令和4年4月1日から施行する。
附則(令和4年4月28日改正)
この内規は、令和4年4月28日から施行し、令和4年4月1日から適用する。
附則(令和4年9月22日改正)
この内規は、令和4年10月1日から施行し、改正後の第2条第1項第15号の規定(ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)及び細菌又は真菌に起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)の料金を改める部分に限る。)は、令和4年8月1日から適用する。ただし、改正後の第2条第1項第34号の規定は、令和5年1月1日から施行する。
附則(令和4年10月31日改正)
この内規は、令和4年10月31日から施行し、改正後の第2条第1項第6号の規定は令和4年10月5日から適用する。ただし、改正後の第2条第1項第7号及び別表第1の規定は、令和4年11月1日から施行する。
附則(令和5年3月23日改正)
この内規は、令和5年3月23日から施行し、令和5年3月1日から適用する。
附則(令和5年4月27日改正)
この内規は、令和5年4月27日から施行し、令和5年4月1日から適用する。
附則(令和5年5月25日改正)
この内規は、令和5年6月1日から施行する。
附則(令和5年6月27日改正)
この内規は、令和5年7月1日から施行する。
附則(令和5年7月28日改正)
この内規は、令和5年8月1日から施行する。
附則(令和5年9月28日改正)
この内規は、令和5年10月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第13号の規定については、令和6年1月1日から施行する。
附則(令和5年10月26日改正)
この内規は、令和5年11月1日から施行する。ただし、改正後の第2条第1項第10号の規定については、令和6年1月1日から施行する。
附則(令和5年11月29日改正)
この内規は、令和5年12月1日から施行し、改正後の第2条第1項第8号の規定(マススクリーニング検査の料金を改める部分に限る。)は、令和5年2月1日から適用する。
附則(令和5年12月28日改正)
この内規は、令和6年1月1日から施行し、改正後の第2条第1項第6号の規定は、令和5年11月1日から適用する。
附則(令和6年1月23日改正)
この内規は、令和6年2月1日から施行する。
別表第1
保険適用外の料金
区分 | 金額 |
＜基本料＞ | |
歯科自費再診料 | 1,460円 |
＜情報提供料＞ | |
診療情報提供料 | 2,750円 |
スタディモデル複製料 | 2,840円 |
歯科自費診療 相談料 | 3,820円 |
＜検査料・診断料＞ | |
画像診断 | |
デンタルエックス線写真(1枚つき) | 640円 |
パノラマエックス線写真 | 5,190円 |
顎関節エックス線写真 | 5,190円 |
頭部エックス線写真 | 3,080円 |
頭部エックス線規格写真 | 3,300円 |
歯科用CT検査(コーンビーム) | 14,850円 |
歯科用CT検査(マルチスライス) | 19,250円 |
CT画像再構築処理 | 13,090円 |
う蝕のリスク診断 | |
う蝕のリスク診断Ⅰ | 4,290円 |
う蝕のリスク診断Ⅱ | 9,240円 |
アレルギー検査 | |
歯科用材料アレルギー パッチテスト検査料 | 3,870円 |
歯科用材料アレルギー パッチテスト観察料 | 990円 |
歯科用材料アレルギー パッチテスト判定料 | 2,940円 |
歯科用材料アレルギー 口腔内修復物の組成分析料(1歯につき) | 5,890円 |
局所麻酔薬アレルギーテスト | 13,340円 |
機能検査 | |
唾液分泌機能検査 | 10,670円 |
下顎運動機能検査 | 16,610円 |
咬合力検査 | 11,000円 |
その他の検査 | |
習癖テスト料(口呼吸、舌習癖) | 4,830円 |
スタディーモデル | 580円 |
診断用ワックスアップ 1歯につき | 2,110円 |
＜予防処置＞ | |
口腔衛生指導料 | 2,810円 |
機械的歯面清掃 | 3,270円 |
フッ化物歯面塗布料(1回につき) | 2,710円 |
お口のメンテナンス料 | 8,270円 |
口臭予防 | |
口臭検査料(ガスセンサー) | 1,470円 |
口臭検査料(官能検査) | 1,990円 |
口臭ガスクロマト検査料 | 5,160円 |
口臭相談料 | 3,930円 |
マウスガード | |
マウスガード(簡易型) | 11,330円 |
マウスガード(オーダーメード) | 26,180円 |
習慣矯正指導料 | 5,040円 |
オーラルスクリーン料(装着料含む) | 29,570円 |
オーラルスクリーン監視料 | 4,510円 |
＜歯内療法＞ | |
特殊Ni―Tiシステムを用いた根管治療 前歯 | 39,650円 |
特殊Ni―Tiシステムを用いた根管治療(根管充填)前歯 | 15,440円 |
特殊Ni―Tiシステムを用いた根管治療 小臼歯 | 51,860円 |
特殊Ni―Tiシステムを用いた根管治療(根管充填)小臼歯 | 19,840円 |
特殊Ni―Tiシステムを用いた根管治療 大臼歯 | 64,080円 |
特殊Ni―Tiシステムを用いた根管治療(根管充填)大臼歯 | 25,730円 |
穿孔部位封鎖処置 | 18,850円 |
根管内細菌嫌気培養検査 | 2,640円 |
根管内細菌嫌気培養検査 感受性試験加算 | 4,840円 |
＜歯周治療＞ | |
細菌検査(ペリオチェック) | 9,240円 |
歯周病原性菌血清抗体価検査 | 4,840円 |
歯肉剥離掻把手術 | 6,930円 |
エムドゲイン(0.3ml 1個につき) | 25,300円 |
エムドゲイン(0.7ml 1個につき) | 32,890円 |
GTR法(歯周組織誘導剤) | 35,460円 |
歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系) | 18,240円 |
＜審美治療＞ | |
歯の漂白 | |
歯の漂白(ウォーキングブリーチ法)(1歯1回につき) | 5,390円 |
歯の漂白(オフィスブリーチ法)(1歯1回につき) | 6,490円 |
歯の漂白(オフィスブリーチ法 補足処置料)(1歯1回につき) | 1,890円 |
歯の漂白(ホームブリーチ法1セット) | 35,090円 |
歯の漂白(ホームブリーチ法薬液交換・指導料) | 3,990円 |
歯のマニュキア(1歯につき) | 2,310円 |
メラニン色素除去手術(初回。片顎につき) | 10,560円 |
メラニン色素除去手術(2回目以降。片顎につき) | 5,890円 |
＜歯冠修復＞ | |
レジン充填 (保険適用外材料を使用) | |
レジン充填(単純1窩洞) | 10,540円 |
レジン充填(複雑1窩洞) | 20,240円 |
レジン充填(大型窩洞) | 32,880円 |
レジン充填(追加充填の加算)(1面もしくは1窩洞につき) | 5,280円 |
レジン充填(再充填) | 5,280円 |
ラミネートベニア | |
ラミネートベニア(間接法 ハイブリッド) | 33,220円 |
ラミネートベニア(間接法 セラミック) | 66,220円 |
ラミネートベニア(直接法 レジン) | 11,110円 |
インレー | |
インレー(白金加金、大臼歯) | 35,080円 |
インレー(白金加金、前歯・小臼歯) | 33,910円 |
インレー(金合金、大臼歯) | 34,440円 |
インレー(金合金、前歯・小臼歯) | 33,480円 |
チタンインレー | 32,260円 |
セラミックインレー | 42,170円 |
フルジルコニアインレー | 47,910円 |
インレー 隣接面加算料(1面) | 10,790円 |
インレー 咬頭被覆料 | 12,600円 |
部分被覆冠 | |
部分被覆冠(金銀パラジウム合金) | 31,190円 |
支台築造 | |
メタルコア(白金加金) | 17,410円 |
メタルコア(金合金) | 16,980円 |
メタルコア(金銀パラジウム合金) | 13,390円 |
メタルコア(チタン) | 15,150円 |
レジンコア (直接法、ファイバーポスト使用) | 5,600円 |
レジンコア (間接法、ファイバーポスト使用) | 7,430円 |
ファイバーポスト複数本使用加算(2本目以降、1本につき) | 1,930円 |
根面板(ルートキャップ) | |
根面板(白金加金) | 18,810円 |
根面板(金合金) | 17,950円 |
根面板(チタン) | 14,870円 |
根面板 オーリングアタッチメント加算 | 5,650円 |
根面板 磁性アタッチメント加算 | 46,850円 |
テンポラリークラウン(TeC) | |
テンポラリークラウン(TeC) | 2,200円 |
テンポラリークラウン(TeC) ポンティック部 | 1,580円 |
テンポラリークラウン(TeC) インプラント部、1歯につき | 11,240円 |
全部金属冠 | |
全部金属冠(白金加金) | 65,700円 |
全部金属冠(金合金、陶材焼付用合金(プレシャス、セミプレシャス)を含む) | 65,800円 |
全部金属冠(金銀パラジウム合金) | 38,310円 |
全部金属冠(チタン) | 61,030円 |
前装金属冠 | |
硬質レジン前装金属冠(ハイブリッドセラミックを含む) | |
硬質レジン前装金属冠(白金加金) | 72,840円 |
硬質レジン前装金属冠(金合金) | 71,980円 |
硬質レジン前装金属冠(チタン) | 68,340円 |
硬質レジン前装金属冠(14K) | 61,840円 |
硬質レジン前装金属冠(金銀パラジウム合金) | 43,440円 |
陶材焼付冠 | |
陶材焼付冠(プレシャス合金、セミプレシャス合金) | 97,680円 |
陶材焼付冠(プレシャス合金、セミプレシャス合金) インプラント用 | 129,930円 |
陶材焼付冠(ノンプレシャス合金) | 74,960円 |
レイヤリング・ジルコニアクラウン | 101,290円 |
セラミック冠(4／5冠を含む) | |
フルジルコニア冠 | 84,100円 |
プレスセラミック冠 | 63,900円 |
CADCAM冠 | 56,250円 |
硬質レジンジャケット冠 | 21,580円 |
ポンティック | |
ポンティック(前歯部) | |
レジン前装金属ポンティック(ハイブリッドセラミック前装を含む) | |
レジン前装金属ポンティック(白金加金)前歯部 | 69,350円 |
レジン前装金属ポンティック(金合金)前歯部 | 68,490円 |
レジン前装金属ポンティック(チタン)前歯部 | 64,730円 |
レジン前装金属ポンティック(14K)前歯部 | 69,660円 |
陶材焼付ポンティック | |
陶材焼付ポンティック(プレシャス合金、セミプレシャス合金)前歯部 | 80,140円 |
陶材焼付ポンティック(ノンプレシャス合金)前歯部 | 74,650円 |
ポンティック(臼歯部) | |
金属ポンティック | |
金属ポンティック(白金加金) | 64,320円 |
金属ポンティック(金合金、陶材焼付用合金) | 63,460円 |
金属ポンティック(金銀パラジウム合金) | 36,760円 |
金属ポンティック(チタン) | 59,590円 |
陶材焼付ポンティック | |
陶材焼付ポンティック(プレシャス合金、セミプレシャス合金)臼歯部 | 83,580円 |
陶材焼付ポンティック(ノンプレシャス合金)臼歯部 | 77,350円 |
レジン前装金属ポンティック | |
レジン前装金属ポンティック(白金加金)臼歯部 | 63,910円 |
レジン前装金属ポンティック(金合金)臼歯部 | 63,140円 |
レジン前装金属ポンティック(チタン)臼歯部 | 59,400円 |
レジン前装金属ポンティック(14K)臼歯部 | 62,700円 |
ポンティック(前歯部・臼歯部) | |
レジン前装金属ポンティック(金銀パラジウム合金) | 40,340円 |
レイヤリング・ジルコニアポンティック | 95,120円 |
フルジルコニアポンティック | 65,650円 |
修復・補綴物 再装着料 (1歯につき) | 2,140円 |
前装部 修理料(光重合レジン修復)(1歯につき) | 4,230円 |
前装部 修理料(陶材修復)(1歯につき) | 25,910円 |
＜義歯＞ | |
金属床義歯(維持装置等を含む) | |
金属床義歯(12～14歯)白金加金 | 336,980円 |
金属床義歯(12～14歯)金合金 | 322,400円 |
金属床義歯(12～14歯)特殊合金 | 209,590円 |
金属床義歯(12～14歯)チタン合金 | 301,130円 |
金属床義歯(9～11歯)白金加金 | 287,400円 |
金属床義歯(9～11歯)金合金 | 272,180円 |
金属床義歯(9～11歯)特殊合金 | 198,210円 |
金属床義歯(9～11歯)チタン合金 | 250,910円 |
金属床義歯(5～8歯)白金加金 | 239,320円 |
金属床義歯(5～8歯)金合金 | 224,090円 |
金属床義歯(5～8歯)特殊合金 | 187,100円 |
金属床義歯(5～8歯)チタン合金 | 216,050円 |
金属床義歯(1～4歯)白金加金 | 190,510円 |
金属床義歯(1～4歯)金合金 | 175,610円 |
金属床義歯(1～4歯)特殊合金 | 168,890円 |
金属床義歯(1～4歯)チタン合金 | 167,090円 |
レジン床義歯(人工歯は含むが、維持装置等は含まない) | |
レジン床義歯(9～14歯) | 178,160円 |
レジン床義歯(1～8歯) | 141,740円 |
顎補綴加算 | 10,120円 |
特殊義歯(維持装置等を含む) | |
特殊義歯(総義歯) | 187,870円 |
特殊義歯(9～14歯) | 151,420円 |
特殊義歯(1～8歯) | 133,430円 |
軟質裏装義歯 | |
軟質裏装義歯(総義歯) | 200,440円 |
軟質裏装義歯(9～14歯) | 160,790円 |
軟質裏装義歯(1～8歯) | 126,210円 |
ノンメタルクラスプデンチャー | |
ノンメタルクラスプデンチャー(1～3歯)オール樹脂 | 72,310円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(1～3歯)金属床(チタン合金) | 169,870円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(1～3歯)金属床(特殊合金) | 138,260円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(4～7歯)オール樹脂 | 82,480円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(4～7歯)金属床(チタン合金) | 222,300円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(4～7歯)金属床(特殊合金) | 175,220円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(8～14歯)オール樹脂 | 94,930円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(8～14歯)金属床(チタン合金) | 245,260円 |
ノンメタルクラスプデンチャー(8～14歯)金属床(特殊合金) | 197,870円 |
クリアレジンクラスプ加算 | 6,960円 |
維持装置等 | |
鋳造バー・プレート | |
鋳造バー・プレート(白金加金) | 77,110円 |
鋳造バー・プレート(金合金) | 54,850円 |
鋳造バー・プレート(特殊合金) | 22,170円 |
鋳造バー・プレート(チタン合金) | 28,820円 |
鋳造鉤 | |
鋳造鉤(白金加金) | 36,800円 |
鋳造鉤(金合金) | 27,890円 |
鋳造鉤(特殊合金) | 16,840円 |
鋳造鉤(チタン合金) | 21,340円 |
屈曲鉤 | |
屈曲鉤(白金加金) | 16,150円 |
屈曲鉤(金合金) | 15,390円 |
屈曲鉤(特殊合金) | 13,230円 |
コンビネーション鉤 | |
コンビネーション鉤(白金加金―白金加金ワイヤー) | 36,050円 |
コンビネーション鉤(14K―14Kワイヤー) | 28,930円 |
コンビネーション鉤(チタン―CoCrワイヤー) | 28,500円 |
コンビネーション鉤(CoCr―CoCrワイヤー) | 15,940円 |
コンビネーション鉤(金パラ―CoCrワイヤー) | 19,330円 |
鋳造フック・スパー、ステイ・レスト | |
鋳造フック・スパー、ステイ・レスト(白金加金) | 19,570円 |
鋳造フック・スパー、ステイ・レスト(金合金) | 16,230円 |
鋳造フック・スパー、ステイ・レスト(特殊合金) | 13,990円 |
鋳造フック・スパー、ステイ・レスト(チタン合金) | 17,090円 |
屈曲フック・スパー、ステイ・レスト | |
屈曲フック・スパー、ステイ・レスト(白金加金) | 10,090円 |
屈曲フック・スパー、ステイ・レスト(金合金) | 9,800円 |
屈曲フック・スパー、ステイ・レスト(特殊合金) | 8,920円 |
臼歯金属歯 | |
臼歯金属歯(白金加金) | 20,880円 |
臼歯金属歯(金合金) | 20,450円 |
臼歯金属歯(金パラ銀合金) | 19,150円 |
臼歯金属歯(チタン) | 20,170円 |
臼歯金属歯(特殊合金) | 20,080円 |
私費義歯 調整・管理料 | 1,360円 |
私費義歯 床下粘膜調整料 | 2,570円 |
私費義歯 床内面適合料 (局部義歯1～8歯) | 8,480円 |
私費義歯 床内面適合料 (局部義歯9～14歯、総義歯) | 14,660円 |
軟質裏装材によるリベース料 | 33,670円 |
私費義歯 修理料(簡単なもの) | 4,280円 |
私費義歯 修理料(複雑なもの、人工歯・クラスプ交換を伴うもの) | 11,140円 |
金属床義歯の修理(新たな金属床をロウ着) | 16,280円＋材料代 |
特殊義歯修理料 | 21,240円 |
アタッチメントの装着・交換 | |
オーリングアタッチメントのフィメールラバー装着・交換(1個につき) | 9,840円 |
磁性アタッチメントの磁石構造体の装着・交換(1個につき) | 26,300円 |
その他のアタッチメントの装着・交換 | 8,800円＋材料代 |
＜その他の補綴処置＞ | |
補綴隙 | |
補綴隙(白金加金) | 16,170円 |
補綴隙(金合金) | 15,960円 |
補綴隙(チタン) | 15,560円 |
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 59,340円 |
テレスコープクラウン | |
テレスコープクラウン(白金加金) | 95,270円 |
テレスコープクラウン(金パラ銀合金) | 89,480円 |
ミーリング装置(1歯分) | |
ミーリング装置(支台歯) | 91,660円 |
ミーリング装置(支台歯バー・ダミー) | 87,190円 |
ろう着料(1か所) | |
ろう着(白金加金) | 7,960円 |
ろう着(金合金) | 7,870円 |
ろう着(陶材焼付用合金) | 9,690円 |
ろう着(アタッチメント) | 11,220円 |
可撤式メタルアンレー | |
可撤式メタルアンレー(白金加金) | 102,300円 |
可撤式メタルアンレー(金合金) | 88,880円 |
可撤式メタルアンレー(金パラ) | 66,330円 |
金属スプリント(接着性、可撤式を含む) | |
金属スプリント(白金加金) | 243,610円 |
金属スプリント(チタン) | 222,390円 |
金属スプリント(その他の合金) | 165,760円 |
＜睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置＞ | |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(ソムノデント) | 92,730円 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(ソムノデント)修理料 1内容につき | 14,900円 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(ソムノデント)リベース料 片顎につき | 24,990円 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(ソムノデント)再製作料 片顎につき | 39,620円 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(ソムノデント アバント) | 100,200円 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(ソムノデント アバント)再製作料 片顎につき | 45,810円 |
スマイルスリーパーTSD | 36,430円 |
睡眠時無呼吸症候群治療管理料 1診察につき | 1,870円 |
＜摂食・嚥下・発音の補助装置＞ | |
嚥下補助床 | 64,020円 |
発音嚥下補助装置用金属床 | 164,340円 |
発音嚥下補助装置の付加料 | 27,170円 |
発音嚥下補助装置調整料 | 3,630円 |
発音改善用鼻孔弁(NSV) | 48,770円 |
発音改善用鼻孔弁(NSV)調整料 | 5,730円 |
発音改善用鼻孔弁(NSV)修理料 | 11,460円 |
＜エピテーゼ(顎顔面補綴)＞ | |
エピテーゼ 基本料 | 46,790円 |
エピテーゼ 耳部製作料 | 58,900円 |
エピテーゼ 鼻部製作料 | 58,900円 |
エピテーゼ 眼部製作料(頬部を含まない場合) | 72,700円 |
エピテーゼ 眼部製作料(頬部を含む場合) | 87,970円 |
エピテーゼ 皮膚陥凹部製作料 | 49,660円 |
エピテーゼ 再製作料(装着1年以内)(形態修正が無い場合) | |
エピテーゼ 耳部再製作料 | 32,470円 |
エピテーゼ 鼻部再製作料 | 32,470円 |
エピテーゼ 眼部再製作料(頬部を含まない場合) | 43,520円 |
エピテーゼ 眼部再製作料(頬部を含む場合) | 47,280円 |
エピテーゼ 皮膚陥凹部再製作料 | 31,800円 |
エピテーゼ 再製作料(装着1年以内)(形態修正が有る場合) | 各部の製作料を準用 |
＜口腔外科処置＞ | |
循環動態監視料 | 2,540円 |
静脈内鎮静法 | 46,200円 |
口腔外科後処理料 | 700円 |
抜歯 | |
抜歯(前歯) | 2,640円 |
抜歯(臼歯) | 3,850円 |
抜歯(難抜歯) | 6,240円 |
抜歯(埋伏歯) | 16,430円 |
抜歯(下顎埋伏智歯) | 19,660円 |
歯の移植術(歯根完成歯) | 20,750円 |
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 22,130円 |
歯根端切除術(保険適用外材料を使用)前歯 | 70,790円 |
歯根端切除術(保険適用外材料を使用)臼歯 | 82,250円 |
歯根端切除術(保険適用外材料を使用)自己血製剤の使用加算 | 21,300円 |
根端充填料 | 2,180円 |
埋伏歯に対する開窓術(骨削除を伴う場合) | 32,030円 |
埋伏歯に対する開窓術(骨削除を伴わない場合) | 2,260円 |
埋伏歯に対する開窓術(骨削除を伴う場合・矯正用ボタン接着を含む) | 33,300円 |
埋伏歯に対する開窓術(骨削除を伴わない場合・矯正用ボタン接着を含む) | 3,530円 |
上顎洞底挙上術 | |
上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 68,570円 |
上顎洞底挙上術(口腔内両側) | 99,640円 |
上顎洞底挙上術(口腔外片側) | 173,210円 |
上顎洞底挙上術(口腔外両側) | 279,110円 |
ソケットリフト(1部位につき) | 23,800円 |
スップリットクレスト(1部位につき) | 22,430円 |
歯槽骨延長術 | |
歯槽骨延長術(1／2顎未満) | 44,000円 |
歯槽骨延長術(1／2顎以上) | 71,500円 |
口腔粘膜移植術 | 8,470円 |
骨移植術 | |
骨移植術(口腔内骨採取)1歯相当範囲につき | 30,720円 |
骨移植術(口腔内骨採取)再手術 1歯相当範囲につき | 22,850円 |
骨移植術(口腔外骨採取)(片顎につき) | 185,130円 |
顎堤形成術 | |
顎堤形成術(簡単)(片顎につき) | 33,000円 |
顎堤形成術(困難)(1／2顎未満) | 44,000円 |
顎堤形成術(困難)(1／2顎以上) | 71,500円 |
口腔前庭拡張術 | 31,020円 |
歯肉・歯槽骨整形術 | 18,960円 |
矯正用アンカー埋入術 | |
矯正用アンカースクリュー埋入術(片顎につき。再植料、除去料を含む) | 38,060円 |
矯正用アンカープレート埋入術 1枚目(固定用スクリューを含む) | 56,210円 |
矯正用アンカープレート埋入術 同日2枚目以降加算(1枚につき。固定用スクリューを含む) | 42,130円 |
アンカープレート除去術 | |
アンカープレート除去術(片顎) | 31,900円 |
アンカープレート除去術(全顎) | 45,980円 |
インプラント摘出術 (簡単) | 5,060円 |
インプラント摘出術 (困難) | 7,600円 |
インプラント摘出術 トレフィンバー使用加算 | 11,880円 |
手術用骨モデル製作(片顎につき) | 44,280円 |
外科処置用器材費 | |
人工真皮(2.5×5cm) (1枚につき) | 6,050円 |
人工真皮(5×5cm) (1枚につき) | 12,100円 |
セラソルブM(小・中) (1個につき) | 8,180円 |
セラソルブM(大) (1個につき) | 16,400円 |
サイトランス・エラシールド(S) | 16,860円 |
サイトランス・エラシールド(M) | 20,430円 |
サイトランス・エラシールド(L) | 32,450円 |
ボナークディスクタイプ(1.0ml) | 24,040円 |
ボナークロッドタイプ(0.6ml) | 15,620円 |
テルプラグ(M) (1個につき) | 3,150円 |
テルプラグ(S) (1個につき) | 1,260円 |
チタンメッシュ(スモール) | 24,040円 |
チタンメッシュ(ラージ) | 36,050円 |
Jeliチタンミニスクリュー (1個につき) | 4,690円 |
骨延長器 | 129,800円 |
mxグラフター (1本につき) | 12,650円 |
バイオメンド(1枚につき) | 29,100円 |
バイオガイド(30×40mm 1枚につき) | 37,060円 |
バイオガイド(25×25mm 1枚につき) | 24,040円 |
バイオガイド(13×25mm 1枚につき) | 20,240円 |
バイオオス(1個につき) | 14,680円 |
アパセラム―AX(歯科用)(1袋につき) | 6,220円 |
Tiハニカムメンブレン(S1 1枚につき) | 20,750円 |
Tiハニカムメンブレン(M0 1枚につき) | 26,820円 |
Tiハニカムメンブレン(M1 1枚につき) | 28,330円 |
＜小児歯科治療＞ | |
小児定期観察料 | |
小児定期観察料(簡単な検査を含む) | 4,960円 |
小児定期観察料(主に口腔内検査) | 2,290円 |
小児刷掃指導料 | 1,100円 |
母子口腔保健指導料 | 2,420円 |
保隙治療 | |
保隙 診断料 | 7,750円 |
保隙 検査料 | 9,360円 |
保隙装置料 | |
保隙装置(単純可撤式。片顎、クラスプ無し) | 21,350円 |
保隙装置(複雑可撤式。片顎、クラスプ有り) | 27,330円 |
バンド・ループ | 13,620円 |
クラウン・ループ | 14,480円 |
クラウン・ディスタル・シュー | 20,450円 |
保隙装置(リンガルアーチ型) | 21,200円 |
保隙装置 調整料 | |
保隙装置 調整料(単純) | 2,290円 |
保隙装置 調整料(複雑) | 5,480円 |
保隙 定期観察料 | 10,600円 |
咬合誘導 | |
咬合誘導 相談料 | 4,850円 |
咬合誘導 診断料 | 19,370円 |
咬合誘導 検査料 | 20,410円 |
咬合誘導装置料 | |
咬合誘導装置(単純) | 22,260円 |
咬合誘導装置(複雑)片顎 | 28,950円 |
咬合誘導装置(複雑)上下顎 | 44,380円 |
咬合誘導 保定料 | 18,080円 |
異所萌出誘導処置 | 9,820円 |
咬合誘導 調整料 | |
咬合誘導 調整料(単純) | 2,480円 |
咬合誘導 調整料(複雑) | 7,950円 |
咬合誘導 経過観察料 | |
咬合誘導 経過観察料(複雑) | 6,280円 |
咬合誘導 経過観察料(単純) | 1,100円 |
装置修理料(共通) | 各装置料の50パーセント |
＜矯正治療＞ | |
歯科矯正 相談料 | 4,850円 |
歯科矯正 基本検査料 | 80,180円 |
歯科矯正 検査料 | |
顎運動機能検査 | 33,460円 |
セットアップモデル | 41,760円 |
診断用セットアップモデル | 16,500円 |
コンピュータ解析検査 | 4,910円 |
歯科矯正 診断料 | 31,470円 |
補綴前処置としてのMTM診断料 | 9,820円 |
歯科矯正 基本施術料 | 168,540円 |
歯科矯正 基本施術料(小数歯) | 59,190円 |
歯科矯正装置料 | |
舌側弧線装置(片顎) | 38,500円 |
唇側弧線装置(片顎) | 33,460円 |
全帯環式矯正装置(片顎) | 90,650円 |
ダイレクトボンディング装置(片顎) | |
金属ブラケット | 90,720円 |
プラスチックブラケット | 91,850円 |
セラミックブラケット | 102,970円 |
NiTi使用加算(片顎1回限) | 8,120円 |
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 49,960円 |
インダイレクトボンディング装置(片顎) | 108,690円 |
機能的顎矯正装置 | 62,430円 |
機能的顎矯正装置(拡大ネジ付) | 71,980円 |
床矯正装置(片顎) | 40,080円 |
拡大床矯正装置(片顎) | 46,570円 |
Wタイプ拡大装置 | 50,270円 |
急速拡大装置 | 51,760円 |
急速拡大装置(スケルトン型) | 51,530円 |
ヘッドギアー | 38,630円 |
チンキャップ | 31,580円 |
前方牽引装置 | |
前方牽引装置(マスクタイプ) | 48,640円 |
前方牽引装置(ホルンタイプ) | 51,070円 |
ホールディングアーチ | 33,500円 |
リップバンパー | 32,770円 |
タングクリブ(可撤・固定) | 43,470円 |
スライディングプレート | 29,730円 |
オーラルスクリーン | 22,480円 |
ダイナミックポジショナー | 65,120円 |
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー | 75,450円 |
可撤式保定装置(片顎) | 39,940円 |
固定式保定装置(片顎) | 30,530円 |
FSWリテーナ | 16,740円 |
リンガルブラケット | 255,090円 |
歯科矯正用パラタルバー | 32,670円 |
アライナー(片顎3個) | 25,480円 |
アライナー(片顎2個) | 20,970円 |
アライナー(追加1個につき) | 4,510円 |
歯科矯正装置 調節料Ⅰ | 6,090円 |
歯科矯正装置 調節料Ⅱ | 5,410円 |
歯科矯正装置 調節料Ⅲ | 4,460円 |
歯科矯正 観察料Ⅰ | 3,870円 |
歯科矯正 観察料Ⅱ | 3,180円 |
歯科矯正 転医資料料 | 17,950円 |
口腔衛生指導料(矯正治療) | 5,720円 |
装置修理料(共通) | 各装置料の50パーセント |
＜歯科インプラント治療＞ | |
インプラント基本検査料 | 9,280円 |
インプラント可否診断料 | 7,850円 |
インプラント診断結果情報提供料 | 2,750円 |
CT撮影用ステント作成・調整料 | |
ステント(1～6歯欠損、片顎につき) | 11,370円 |
ステント(7～10歯欠損、片顎につき) | 13,680円 |
ステント(11歯欠損以上、片顎につき) | 19,450円 |
サージガイド (片顎につき) | 35,560円 |
インプラント材植立(1次手術) | |
インプラント材植立・1次手術(1本目) | 167,750円 |
インプラント材植立・1次手術(1本目)(サージガイドなし) | 153,250円 |
インプラント材植立・1次手術(同日複数本実施加算) | 82,180円 |
インプラント材植立(再手術) | |
インプラント材植立・再手術(1本目) | 89,570円 |
インプラント材植立・再手術(同日複数本実施加算) | 61,410円 |
インプラント材植立(2次手術) | |
インプラント材植立・2次手術(1本目) | 36,990円 |
インプラント材植立・2次手術(同日複数本実施加算) | 14,890円 |
暫間インプラント 植立料(1本につき) | 13,830円 |
IPインプラント(1本につき) | 5,690円 |
IPインプラントコーピング(1本につき) | 2,030円 |
インプラント安定度検査 | 3,590円 |
インプラント補綴技術・材料料(インプラント1本につき) | 87,500円 |
インプラントブリッジ(スクリュー固定)(硬質レジン前装、CADCAMチタンフレーム・コバルトクロムフレーム)1歯につき | 94,590円 |
インプラント義歯の加算料 | |
インプラント義歯バーアタッチメント加算(インプラント3本以内) | 99,260円 |
インプラント義歯バーアタッチメント加算(インプラント4～5本) | 152,700円 |
インプラント義歯バーアタッチメント加算(インプラント6本以上) | 218,800円 |
インプラント義歯ボールアタッチメント加算(アタッチメント1個につき) | 26,950円 |
インプラント義歯磁性アタッチメント加算(アタッチメント1個につき) | 32,010円 |
インプラント義歯ロケーターアタッチメント加算(アタッチメント1個につき) | 25,130円 |
インプラント材料の交換 | |
ヒーリングアバットメント交換 | 12,220円 |
アバットメントスクリュー交換 | 16,970円 |
補綴用スクリュー交換 | 12,160円 |
インプラント・ボールアタッチメント交換 | 30,770円 |
インプラント義歯ボールアタッチメントのゴールドキャップ交換 | 21,270円 |
インプラント義歯ドルダーバーのフィメール交換(1箇所につき) | 15,570円 |
インプラント義歯磁性アタッチメントの磁石構造体交換(1個につき) | 27,590円 |
ロケーターゴム交換(1個につき) | 2,710円 |
アタッチメント(アバットメントを含む) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
人工歯、アタッチメント(アバットメントを含む) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
インプラント上部構造再装着料 (インプラント1本につき) | 3,590円 |
インプラント上部構造除去料 (インプラント1本につき) | 3,890円 |
破折スクリュー除去料(1個につき) | 5,890円 |
インプラント上部構造修理料 (光重合レジン修復)(1歯につき) | 4,230円 |
インプラント上部構造修理料 (陶材修復)(1歯につき) | 45,940円 |
インプラントメンテナンス料 | 1,850円 |
インプラント部歯周治療加算(インプラント1本につき) | 1,420円 |
インプラントメンテナンス料(歯面清掃、衛生実地を含む) | 3,390円 |
インプラントメンテナンス料(スケーリング、歯面清掃、衛生実地を含む) | |
インプラントと残存歯の合計が1～9本の場合 | 5,750円 |
インプラントと残存歯の合計が10～19本の場合 | 7,910円 |
インプラントと残存歯の合計が20本以上の場合 | 10,710円 |
別表第2
差額徴収の対象となる料金
区分 | 金額 |
(保存科、補綴科、小児歯科領域) 鋳造歯冠修復料 白金加金又は金合金 前歯 歯冠継続歯科 白金加金又は金合金 前歯 | 使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額 |
別表第3
保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金
区分 | 金額 |
白金加金(上顎・下顎) 410,900円 金合金(上顎・下顎) 386,900円 特殊合金(上顎・下顎) 188,600円 チタン合金(上顎・下顎) 287,800円 | 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 |
別表第4
保険外併用療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分 | 金額 |
フッ化物局所応用(1口腔1回につき) 2,100円 | 2,710円 |
別表第5
入院預り金の金額
区分 | 金額 |
性別適合手術 | |
Ⅰ．乳房切除術 | 710,000円 |
Ⅱ．拡大乳房切除術 | 840,000円 |
Ⅲ．Ⅰ又はⅡとは別の期間に入院する場合の入院料 | 416,000円 |
追加手術がある場合の加算料金(Ⅰ～Ⅲ共通) | |
両側乳腺摘出術 | 199,000円 |
拡大乳房切除術(2余剰皮膚切除及び乳輪・乳頭の移動を伴うもの) | 133,000円 |
乳腺追加切除術(1箇所) | 36,000円 |
乳腺追加切除術(2箇所) | 72,000円 |
乳頭・乳輪修正術(1箇所) | 45,000円 |
乳頭・乳輪修正術(2箇所) | 67,000円 |
再手術(血腫除去) | 87,000円 |
※入院預り金の金額には、第2条第1項第81号で定める料金の他に、入院料、麻酔料等が含まれる。